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Check Your Office - Fragebogen
  
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen gewissenhaft aus. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
Angaben zum Betrieb:  
    
Geben Sie bitte den Namen und die Adresse der Firma ein:
Strasse
PLZ - Ort -
    
1. Welche Voraussetzungen im Betrieb gibt/gab es? Unternehmensleitlinie zur Gesundheitsförderung
Hilfestellung bei der Arbeitsplatz-Ergonomie
betrieblichen Gesundheitszirkel
    
2. Welche Maßnahmen würden Sie sich von Ihrem Betrieb wünschen? Rückentraining
Hebe- und Tragetraining
Ergonomieberatung
Stressbewältigungstraining
Ernährungsberatung
Kantinenberatung
Krafttraining
Entspannungstraining
Sturztraining/Koordinationstraining
Herzkreislauftraining
    
3. In welcher Form würden Sie sich diese Maßnahmen wünschen? Einzelberatung
Gruppenberatung
Schulung
Vorträge
Keine Maßnahme
    
4. Mit welchen Stellen würden Sie gerne zusammenarbeiten? Betriebsarzt
Betriebsrat
Personalabteilung
Krankenkasse
Sportverein
Universität/Fachhochschule
andere öffentliche Einrichtung, wenn JA mit welcher:
 
mit keiner
    
5. Arbeit kann körperlich, psychisch und geistig anstrengend sein.
Wie würden Sie Ihre Arbeit einstufen?		 1 = sehr anstrengend;    6 = nicht anstrengend
  
körperlich: 1  2  3  4  5  6
psychisch: 1  2  3  4  5  6
geistig: 1  2  3  4  5  6
    
Angaben zu Ihrem Sportverhalten:  
    
1. Wie viele Stunden wenden Sie durchschnittlich pro Woche auf? Stunden um spazieren zu gehen
Stunden um Sportveranstaltungen zu besuchen
Stunden um selbst aktiv Sport zu treiben
    
2. Wie viele Stunden Freizeit haben Sie an den Wochenenden je Monat? Stunden je Monat
    
3. Sind Sie in der Lage irgendeinen Sport auszuüben? Ja
Ja mit Einschränkung
Nein, überhaupt nicht
    
4. Wie würden Sie sich bezeichnen? Wettkampfsportler
Leistungsorientierter Leistungssportler
Gelegenheitssportler
Nicht-Sportler
    
5. Welche Sportarten treiben Sie wenigstens ab und zu?
 Kategorie Beispiel
Ballsport Badminton
  Baseball / Softball
  Squash
  Tennis
  Tischtennis
Billard / Snooker  
Bowling / Kegeln  
Camping  
Denksportarten Schach
Eissport Eishockey
  Eiskunstlauf
  Eisschnelllauf
  Eisstock / Curling
Extremsportarten: Fallschirmspringen
  Paragliding
  Rafting
  Segelfliegen
Fischen  
Fun-Sport Funwheel Sports
Gesundheitssport Fitness / Workout
  Joggen
  Rückengümnastik
  Yoga
Golf Golf, Bahnengolf
Jagd  
Kampfsport Bodybuilding
  Boxen
  Ringen
Leichtathletik Orientierungslauf
  Running
  Springen
  Triathlon
Motorsport Autorennen
  Motorradrennen
Outdoor Bergsteigen
  Klettern
  Walking / Nordic Walking
  Wandern,
Radsport Mountaibiking
  Radrennen
  Radtouren
Reiten Dressur
  Rennen
Schießsport Bogenschiessen / Waffensport
  Darts
  Gewehr / Pistole
Schneesport Langlauf
  Schlitteln / Rodeln
  Ski Alpin
  Snowboarding
  Tourenskifahren / Telemark
Teamsport American Football / Rugby
  Basketball
  Fussball
  Handball
  Unihockey / Feldhockey
  Volleyball
Wassersport Baden / Beach
  Kajak / Kanu
  Rudern
  Schwimmen
  Segeln
  Tauchen
  Wasserski
  Windsurfen
Keine dieser Sportarten sondern:
 
  
6. In welchen organisierten Rahmen betreiben Sie diesen Sport? Verein
Schule/Volkshochschule
Öffentliche Organisation
Betriebsport
Kommerzielle Einrichtung
      (Fitness-Studio, Squash-Center, usw.)
Öffentliche Einrichtungen
      (Schwimmbad, kommunales Freizeitzentrum, usw.)
Selbst organisiert
In keinem Rahmen bzw. keine Angaben
    
7. Wie groß ist der Zeitaufwand in Stunden pro Monat für diese Sportarten? Stunden je Monat
    
8. Würden Sie diese Sportart gerne häufiger betreiben? Gerne viel häufiger
Gerne etwas häufiger
Ist so ausreichend
Gerne etwas weniger
    
9. Wenn gerne öfter, was sind die Gründe die Sie davon abhalten? Zeit
Kosten
Rahmenbedingungen
Gesundheitliche Gründe
    
Angaben zu Ihrer Gesundheit  
    
1. Wie oft hatten Sie während der letzten Woche Rückenschmerzen? nie
1 Tag/Woche oder weniger
2-3 Tage
4-6 Tage
jeden Tag
    
2. Wenn Sie Rückenschmerzen hatten, wie lange hielten die Rückenschmerzen während des Tages an? Nie
1-2 Stunden
3-5 Stunden
6-10 Stunden
den ganzen Tag
    
3. Haben die Rückenschmerzen in der letzten Woche Ihren Schlaf gestört? nie
Weniger als einmal pro Woche
Einmal pro Woche
Zweimal pro Woche
Jede zweite Nacht
Jede Nacht
    
4. Können Sie vom Stuhl aufstehen? Ohne Schwierigkeiten
Mit ein wenig Schwierigkeiten
Mit mäßiger Schwierigkeit
Mit großer Schwierigkeit
Nur mit Hilfe
    
5. Können Sie sich bücken? Leicht
Nicht ganz leicht
Mäßig
Sehr wenig
Unmöglich
    
6. Können Sie 100 Meter gehen? Schnell ohne stehenzubleiben
Langsam ohne stehenzubleiben
Langsam mit mind. einmal stehenzubleiben
Nur mit Hilfe
    
7. Können Sie die Treppen zum nächsten Stockwerk eines Hauses hinaufsteigen? Ohne Schwierigkeit
Mit etwas Schwierigkeit
Mit mind. einer Ruhepause
Nur mit Hilfe
Unmöglich
    
8. Wie bewältigen sie den Großteil des Weges in Ihre Arbeit? Auto
öffentliche Verkehrsmittel
zu Fuß
Fahrrad
sonstiges
    
9. Würden Sie sagen, für Ihr Alter ist Ihr Gesundheitszustand allgemein Ausgezeichnet
Gut
Zufrieden stellend
Nicht so gut
Schlecht
    
10. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität im Vergleich zu vor 10 Jahren einschätzen? jetzt viel besser
jetzt leicht besser
unverändert
jetzt leicht verschlechtert
jetzt viel verschlechtert
    
11. Sind Sie Raucher? Ja
Nein
    
12. Wie alt sind Sie? Jahre
    
13. Geschlecht Männlich
Weiblich
    
14. Gewicht und Größe kg  Körpergewicht
cm Körpergröße
    
15. Welchen Schulabschluss haben Sie? Hauptschulabschluss
Mittlerer Schulabschluss
Fachabitur/Matura
Universität
    
Gültigkeitsprüfung: Tragen Sie bitte nebenstehende Zeichenfolge ein:

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